他の保険契約事故の状況ご自身の損害・治療の状況等印345有有有有無無無無有有有有有無無無無無□□今回の件で、同一の損害または費用を補償する他の保険契約等（共済契約を含みます。）をすべてご記入ください。□ 無 □ 有 「有」の場合は以下をご記入ください。保険契約・会社名海外旅行傷害保険が付帯されているクレジットカード□ 三井住友VISA □ ＵＣ □ ＪＣＢ □ ＤＣ □ ＮＩＣＯＳ□ ＪＡＬ □ ＡＮＡ □ その他 （ ）保険金請求の有無複数の事故に関する保険金請求を行う場合は、保険金請求書を追加でご請求ください。もしくは、本紙のコピーをとりご記入いただくか、各々の事故発生日や事故内容が分かるようにご記入ください。日時（DATE AND TIME）場所(PLACE)事故・疾病の状況（CIRCUMSTANCES）入院の場合ご記入ください ： 入院日 年 月 日 退院日 年 月 日届出警察（POLICE）／受理番号（No.） 以前に、今回ご請求される症状で治療を受けたことがありますか。ある場合はいつですか（１）治療費等の場合今回の治療で入院されましたか（ ）※領収書を添付のうえ、外貨でお支払いした費用は、通貨単位もご記入ください。購入年月・購入価格は必ずご記入ください。領収証は必ず添付ください。購入価格は通貨単位をご記入ください。損害品名DAMAGED ITEMS（２）携行品損害の場合携行品キャッシュレス・リペアサービス※をご利用されていますか？ □はい □いいえ（「いいえ」の場合、これから利用されますか？ □はい □いいえ）※携行品キャッシュレス・リペアサービスについては、リペアサービスセンター（指定修理会社）から必要書類をお取り寄せ頂いたうえで、損保ジャパン日本興亜委託の修理会社へ直接お送りいただくこととなります。また本サービスのご提供は、日本国内に限ります。（ただし、一部取扱いができない製品がございます。）修理が不可能な場合は、リペアサービスセンターからご連絡させて頂きます。※本サービスのご請求方法詳細につきましてはポケットガイドをご参照ください。携行品損害に関するご注意点●携行品の明細紙面不足の場合は別紙に同じ要領でご記入のうえ、添付ください。●盗難や全損の場合、時価額ベースで計算するため減価償却（物により、ご使用期間１年につき10%～20%程度）の適用がございます。●高額な携行品であっても、１個、１組または１対について10万円が限度額です。●同種の補償を行う他の保険契約等がある場合は、分担して保険金をお支払することとなり、二重にお支払することはできませんので予めご了承ください。（3）旅航行空事機故遅緊延の急場費合用出発遅延 月 日 便乗継遅延US$ユーロその他□ 無 □ 有AM ：PM ： 年 月 日 □ない □ある （ 年 月頃） □はい □いいえ治療費（MEDICAL CHARGE）薬代（MEDICINE）キャッシュレス治療サービスは利用されましたか□はい □いいえ交通費（TRANSPORTATION）その他（OTHERS）（ ）（ ）メーカー・形式MODEL NO. ETC.数量QUANTITY購入地・店PLACE PURCHASEDWHEN PURCHASED年 月年 月年 月年 月年 月出発予定便・予定日時乗継予定便の出発予定日時代替便・出発日時 月 日 便 月 日 便 時 分発 時 分発 時 分発US$ユーロその他US$ユーロその他契約証番号カード番号第三者による現認書私は、左記事故が事実に相違ないことを証明致します。住所（ADDRESS）氏名（NAME）合計（TOTAL）（ ）（ ）購入年月購入価格（通貨）PURCHASE PRICE領収書の有無RECEIPT無有保証書の有無GUARANTEE（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）費用明細（領収書を添付してください）( 通貨 ）( ）( ）( ）( ）( ）( ）宿泊費食事代交通費通信費合計旅行サービス取消料※治療費領収書、事故証明書、ポリスレポート、旅行会社の証明等、別紙による証明を取得されている場合は、上記への記入は不要です。US$ユーロその他US$ユーロその他以下をご記入ください。⑤、⑥、⑦は該当する欄をご記入ください。 ※航空機の遅延、手荷物の遅延、賠償に関するご請求の場合、裏面もご記入ください
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