の状況ご自身の損害・治療の状況等未成年の場合親権者請求者がに関する指図書保険金の支払先他の保険契約事故の状況受領者受領日ご自身の損害・治療の状況等旅行事故緊急費用等の場合） （航空機寄託手荷物遅延・受領者未成年の場合親権者請求者が受領日に関する指図書保険金の支払先ご自身のその他費用損害第三者への賠償責任確認書その他費用損害印51〒－1(I2印)(印20〒－年月日有無有無有無有無有有有有有無無無無無□□(I〒－印)(印〒－年月日992印34517有有有有無無無無有有有有有無無無無無□□67 92印11(I(2〒－81899CLAMANT)署(NS日電9918に関する指図書保険金の支払先CLAMANT)年 月 日記入日(DATE)契約証・証券番号(YEAR) (MONTH) (DAY)保険金請求者保険期間(INSURANCE PERIOD)金融機関口座名義(カタ カナ）受取人ご住所(保険金ご請求者と同じ時はご記入は不要です)損害保険ジャパン日本興亜株式会社の個人情報保護宣言等については、下記の当社公式ウェブサイトをご確認ください。本書の記載内容が事実と相違ないことを確認し保険金を請求します。保険金請求にあたり、下記4項目について保険金請求者欄の署名をもって同意します。なお、本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます。I hereby make a claim for insurance benefits, by confirming the accuracy of the contents hereof and also by agreeing to the matters mentioned below. A photocopy of this form shall be considered as effective and valid as the original.記入日(DATE)年 月 日住所契約証・証券番号(YEAR) (MONTH) (DAY)保険金請求者(ADDRESS)（フリガナ）署名・捺印(NAME-SIGNATURE)生年月日性 別日中連絡の取れる電話番号 (TEL)メールアドレス保険期間SURANCE PERIOD)年 月 日～ 年 月 日□男(Male) □女(Female)（ ）金融機関口座名義(カタ カナ）取人ご住所険金ご請求者と同じはご記入は不要です)損害保険ジャパン日本興亜株式会社の個人情報保護宣言等については、下記の当社公式ウェブサイトをご確認ください。ウェブサイトアドレス http://www.sjnk.co.jp/フリガナ入院の場合ご記入ください ： 入院日 年 月 日 退院日 年 月 日届出警察（POLICE）／受理番号（No.） 以前に、今回ご請求される症状で治療を受けたことがありますか。ある場合はいつですか（１）治療費等の場合今回の治療で入院されましたか※領収書を添付のうえ、外貨でお支払いした費用は、通貨単位もご記入ください。購入年月・購入価格は必ずご記入ください。領収証は必ず添付ください。購入価格は通貨単位をご記入ください。US$ユーロその他損害品名DAMAGED ITEMS（フリガナ）住所ニシシンジュクシンジュクク新宿区 西新宿 1-26-1160東京（フリガナ）8338都 道 府 県(ADDRESS)署名・捺印(NAME-SIGNATURE)生年月日性 別日中連絡の取れる電話番号 (TEL)メールアドレスソンポタロウ（フリガナ）（２）携行品損害の場合年 月 日生□男(Male) □女(Female)（ ）生年月日年 月 日生□ 自宅・□ 勤務先・□ 携帯 (Home) (Mobile)携行品キャッシュレス・リペアサービス※をご利用されていますか？ □はい □いいえ（「いいえ」の場合、これから利用されますか？ □はい □いいえ）※携行品キャッシュレス・リペアサービスについては、リペアサービスセンター（指定修理会社）から必要書類をお取り寄せ頂いたうえで、損保ジャパン日本興亜委託の修理会社へ直接お送りいただくこととなります。また本サービスのご提供は、日本国内に限ります。（ただし、一部取扱いができない製品がございます。）修理が不可能な場合は、リペアサービスセンターからご連絡させて頂きます。※本サービスのご請求方法詳細につきましてはポケットガイドをご参照ください。(Office) シンジュク新宿本店支店口座種類普 通当 座貯 蓄口座番号店番00通帳記号携行品損害に関するご注意点●携行品の明細紙面不足の場合は別紙に同じ要領でご記入のうえ、添付ください。●盗難や全損の場合、時価額ベースで計算するため減価償却（物により、ご使用期間１年につき10%～20%程度）の適用がございます。●高額な携行品であっても、１個、１組または１対について10万円が限度額です。●同種の補償を行う他の保険契約等がある場合は、分担して保険金をお支払することとなり、二重にお支払することはできませんので予めご了承ください。ゆうちょ銀行Japan Postal Bank（3）旅航行空事機故遅緊延の急場費合用出発遅延通帳番号※金融機関とゆうちょ銀行のいずれかの欄にご記入ください。代理店記入欄20乗継遅延ウェブサイトアドレス http://www.sjnk.co.jp/今回の件で、同一の損害または費用を補償する他の保険契約等（共済契約を含みます。）をすべてご記入ください。□ 無 □ 有 「有」の場合は以下をご記入ください。保険契約・会社名海外旅行傷害保険が付帯されているクレジットカード□ 三井住友VISA □ ＵＣ □ ＪＣＢ □ ＤＣ □ ＮＩＣＯＳ□ ＪＡＬ □ ＡＮＡ □ その他 （ ）保険金請求の有無□ 無 □ 有複数の事故に関する保険金請求を行う場合は、保険金請求書を追加でご請求ください。もしくは、本紙のコピーをとりご記入いただくか、各々の事故発生日や事故内容が分かるようにご記入ください。日時（DATE AND TIME）場所(PLACE)事故・疾病の状況（CIRCUMSTANCES）ホテルの部屋で写真を撮ろうとしたところ、誤って椅子につまづき椅子を壊した。また、この際、持っていたカメラを破壊すると同時に、ケガをしたので病院で治療を受けた。入院の場合ご記入ください ： 入院日 年 月 日 退院日 年 月 日届出警察（POLICE）／受理番号（No.） （１）治療費等の場合以前に、今回ご請求される症状で治療を受けたことがありますか。ある場合はいつですか今回の治療で入院されましたか□はい □いいえ治療費（MEDICAL CHARGE）薬代（MEDICINE）US$ユーロその他US $120.00（ ）US$ユーロその他※領収書を添付のうえ、外貨でお支払いした費用は、通貨単位もご記入ください。購入年月・購入価格は必ずご記入ください。領収証は必ず添付ください。購入価格は通貨単位をご記入ください。損害品名メーカー・形式（フリガナ）DAMAGED ITEMSMODEL NO. ETC.都 道 府 県（フリガナ）（２）携行品損害の場合携行品キャッシュレス・リペアサービス※をご利用されていますか？ □はい □いいえ（「いいえ」の場合、これから利用されますか？ □はい □いいえ）※携行品キャッシュレス・リペアサービスについては、リペアサービスセンター（指定修理会社）から必要書類をお取り寄せ頂いたうえで、損保ジャパン日本興亜委託の修理会社へ直接お送りいただくこととなります。また本サービスのご提供は、日本国内に限ります。（ただし、一部取扱いができない製品がございます。）修理が不可能な場合は、リペアサービスセンターからご連絡させて頂きます。※本サービスのご請求方法詳細につきましてはポケットガイドをご参照ください。年 月 日生生年月日年 月 日生□ 自宅・□ 勤務先・□ 携帯 (Home) (Mobile)(Office) 携行品損害に関するご注意点●携行品の明細紙面不足の場合は別紙に同じ要領でご記入のうえ、添付ください。●盗難や全損の場合、時価額ベースで計算するため減価償却（物により、ご使用期間１年につき10%～20%程度）の適用がございます。●高額な携行品であっても、１個、１組または１対について10万円が限度額です。●同種の補償を行う他の保険契約等がある場合は、分担して保険金をお支払することとなり、二重にお支払することはできませんので予めご了承くだ本店支店口座種類普 通当 座貯 蓄店番口座番号さい。ゆうちょ銀行Japan Postal Bank通帳記号通帳番号（3）旅航行空事機故遅緊延の急場費合用出発遅延出発予定便・予定日時 月 日 便※金融機関とゆうちょ銀行のいずれかの欄にご記入ください。代理店記入欄20乗継遅延 時 分発航空機寄託手荷物遅延・旅行事故緊急費用等の場合目的地到着日時： 年 月 日 時 便 荷物が到着した日時： 年 月 日 時支出内容※賠償事故で、損害額が100万円以下の場合で、相手方と示談書を交わさない場合に示談書に代えて提出いただく書類です。前記事故により、被害者 殿から損害賠償請求を受け、 年 月 日に賠償金 円を支払いましたが、当事者双方の了解により示談書を作成いたしませんでした。つきましては、以上のとおり賠償行為が終了しておりますので示談書にかえて本確認書並びに損害賠償金の支払いを証する書類を提示し、保険金の請求をいたします。○×ホテル2014（未成年の場合は親権者）患者名（姓名）記入例をご参照のうえ、状況、程度を具体的にご記入ください。氏名（NAME）※治療費領収書、事故証明書、ポリスレポート、旅行会社の証明等、別紙による証明を取得されている場合は、上記への記入は不要です。□はい □いいえ治療費（MEDICAL CHARGE）薬代（MEDICINE）キャッシュレス治療サービスは利用されましたか□はい □いいえ□ない □ある （ 年 月頃） 交通費（TRANSPORTATION）その他（OTHERS）合計（TOTAL）US$ユーロその他US$ユーロその他US$ユーロその他US$ユーロその他（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）購入価格（通貨）PURCHASE PRICEMODEL NO. ETC.メーカー・形式保証書の有無GUARANTEE数量購入年月QUANTITY購入地・店領収書の有無RECEIPT無有PLACE PURCHASEDWHEN PURCHASED年 月年 月年 月年 月年 月（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）出発予定便・予定日時 月 日 便代替便・出発日時乗継予定便の出発予定日時 月 日 便費用明細（領収書を添付してください）( 通貨 ）( ）( ）( ）( ）( ）( ）宿泊費食事代交通費通信費 月 日 便 時 分発 時 分発 時 分発旅行サービス取消料合計契約証番号カード番号第三者による現認書AM ：PM ：私は、左記事故が事実に相違ないことを証明致します。住所（ADDRESS）氏名（NAME）※治療費領収書、事故証明書、ポリスレポート、旅行会社の証明等、別紙による証明を取得されている場合は、上記への記入は不要です。□ない □ある （ 年 月頃） キャッシュレス治療サービスは利用されましたか□はい □いいえ交通費（TRANSPORTATION）その他（OTHERS）合計（TOTAL）US$ユーロその他US$ユーロその他US$ユーロその他US $120.00（ ）（ ）（ ）（ ）数量購入地・店購入年月購入価格（通貨）PURCHASE PRICE36,800円領収書の有無RECEIPT無有保証書の有無GUARANTEEQUANTITYPLACE PURCHASED○○デパートWHEN PURCHASED2013年 月年 月年 月年 月年 月（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）費用明細（領収書を添付してください）( 通貨 ）( ）( ）( ）( ）( ）( ）400301_保険金請求書_表乗継予定便の出発予定日時代替便・出発日時 月 日 便 月 日 便宿泊費食事代交通費通信費新・海外旅行保険/海外【NEW OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT損害保険ジャパン日本興亜株式会社 行【 TO:「損害保険ジャパン日本興亜株式会社」は、損保ジSompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. is a new Co.,Ltd. on September 1, 2014. 時 分発 時 分発合計旅行サービス取消料支払日支払額（通貨）この用紙は、「保険金請求等の保険金請求に関する同「保険金請求書」「事故状況らってください。年 月 日年 月 日（ ）（ ）※以下は第三者に被害を与えた場合にご記入ください。15,000被保険者氏名住所東京都新宿区西新宿1-26-1損保 太郎※治療費用が10万円以下の場合、省略可能です。※以下は医療機関にてご記入いただくものです。ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT（診断書）Patient’s Name (Last Name, First Name)Patient’s Date of Birthday（患者生年月日）Month（月） Day（日） Year（年） SEX（性別）□M（男） □F（女）400301_保険金請求書_表裏面の記入例をご参照のうえ、状況・損害の程度を具体的にご記入ください。10２０14JJ00012345672014年 月 日～ 2014 年 月 日ヒマワリ裏面の記入例をご参照のうえ、状況・損害の程度を具体的にご記入ください。記入欄が不足の場合は同じ要領で別紙にご記入のうえ添付してください。損保太郎197523400301_請求書裏00 0000 00000000000※航空機の遅延、手荷物の遅延、賠償に関するご請求の場合、裏面もご記入ください以下をご記入ください。⑤、⑥、⑦は該当する欄をご記入ください。 2014 年 月 日 アメリカ ハワイ州カメラ××※航空機の遅延、手荷物の遅延、賠償に関するご請求の場合、裏面もご記入くださいunderwriting or payment, to perform this contract, to provide relevant services, to introduce or provide products and services that our company offers such as non-life insurance or to conduct questionnaire, and acquires, uses, provides or registers such personal information in so far as the following items ① to ④ are concerned and to the extent that our company needs it for the business purposes.①Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to, or accept provision of the information from, an outside service provider of Sompo Japan Nipponkoa’s business (including insurance agencies), insurance brokers, medical institutions, parties related to claim or payment of insurance money, or other related parties.②Sompo Japan Nipponkoa may provide or register the information to or with, or accept provision of the information. from, The General Insurance Association of Japan, Non-Life Insurance Rating Organization of Japan, other non-life insurance companies or other related parties for the purpose of sound management of the Insurance system.③Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to a reinsurance company, etc. (including provision from the reinsurance company, etc. to another reinsurance company, etc.) in order to enter into a reinsurance contract or receive payment of a reinsurance claim, etc.④Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to its group company or partner company, and may introduce or provide products, etc. that such a company offers.Sompo Japan Nipponkoa does not use healthcare or other special non-public information (sensitive information) for any purpose, except as conditionally permitted under the Enforcement Regulations of the Insurance Business Law in Japan. For Sompo Japan Nipponkoa’s declaration of personal information protection, group companies, partner companies, etc., please visit Sompo Japan Nipponkoa’s official website (http://www.sjnk.co.jp/) or contact the following contact.Contact for inquiries: Sompo Japan Nipponkoa Customer CenterTel: 0120-888-089Reception hours: Weekdays: 09:00 a.m. to 08:00 p.m.Weekends/holidays: 09:00 a.m. to 05:00 p.m. (closed from December 31 to January 3)〈２〉医療機関の提供および事故調査に関する同意 AUTHORIZATION FOR MEDICAL RECORDS AND INFORMATION ON THE CASE被保険者を診療または治療したすべての病院、医師および関係者、または本件事故に関する諸機関および関係者が、損保ジャパン日本興亜またはその指名する者に、被保険者に関するすべての疾病、傷害または事故の記録を提供することを承認します。なお、本書の写真複写も同じ効力があるものと認めます。I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, or any government authority or other person who is related to the accident, to furnish Sompo Japan Nipponkoa or its authorized representative with any and all information or document with respect to any sickness/injury or accident. I accept that a photocopy of this authorization shall also be considered as effective and valid as the original.〈３〉キャッシュレスメディカルサービスに関する委任・同意 AUTHORIZATION FOR CASHLESS MEDICAL SERVICE病院にてキャッシュレスメディカルサービスの提供を受けた場合には、その治療費用についての保険金請求を病院または医師に委任します。その治療費用が当該保険で支払対象外と判明した場合には、当該治療費用を遅滞なく病院・医師（または損保ジャパン日本興亜）に支払うことを誓約します。When "CASHLESS MEDICAL SERVICE" is provided for me by the hospital or medical provider, I authorize the hospital or medical provider to make an insurance claim for the medical expenses for my treatment. In case the medical expenses turn out not to be payable under insurance policy, I pledge myself to pay such medical expenses as not covered under the insurance policy to the hospital or medical provider (or to Sompo Japan Nipponkoa) without delay.〈４〉他の保険契約等の保険金請求に関する同意 AUTHORIZATION FOR INSURANCE CLAIMS FROM OTHER POLlCIES同一の損害または費用に対して、支払責任を負う保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問いません。以下同様とします）から、保険契約等で定められた保険金等の額を超えて支払を受けた場合には、その超えた額を損保ジャパン日本興亜または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します（損保ジャパン日本興亜または他の保険契約等の損害保険会社・共済等から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います）。また、他の保険契約等がある場合、損保ジャパン日本興亜がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、損保ジャパン日本興亜の負担すべき部分（他の保険契約等がないとする場合に各損害保険会社・共済等が支払うべき保険金等の額の合計額に対する損保ジャパン日本興亜の支払うべき額の割合をてん補損害額に乗じて得た額）を超えて支払った額を求償することに同意します。I agree that if I receive payments such as insurance payouts that exceed the amount of insurance money, etc., stated in the policy under which this claim is made or in any other policies, etc., (insurance contracts■■mutual aid contracts or any other contracts under whatever name they are known and under which payouts■■etc., are made to cover the same damage or cost; and the same applies in this contract) for the same damage or cost, I shall repay, without delay, the amount exceeding the insurance money, etc., to Sompo Japan Nipponkoa or to the other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded. [lf Sompo Japan Nipponkoa, other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded, specify procedures for such repayment■ I shall follow the procedures.]In the case of the existence of other insurance contracts, etc., I agree that Sompo Japan Nipponkoa may claim any excess of the amount it is obliged to payout from the non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded.フリガナ銀行 信託信金 信組農協 労金ゆうちょ銀行〈１〉個人情報の取り扱いに関する同意 AUTHORIZATION FOR MY PERSONAL INFORMATION損害保険ジャパン日本興亜株式会社（以下、「損保ジャパン日本興亜」といいます。）は、本保険金請求に関する個人情報を、保険引受支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供、または登録を行います。②損保ジャパン日本興亜が、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を①損保ジャパン日本興亜が、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。行い、またはこれらのものから提供を受けることがあること。③損保ジャパン日本興亜が、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。④損保ジャパン日本興亜が、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。損保ジャパン日本興亜の個人情報保護宣言、グループ企業や提携先企業、等については損保ジャパン日本興亜公式ウェブサイト（http://www.sjnk.co.jp/)をご覧くださるか、下記の窓口までお問い合わせ願います。お問い合わせ窓口：損保ジャパン日本興亜カスタマーセンター電話番号 0120-888-089受付時間 平日 午前9時～午後8時 土日祝日 午前9時～午後5時（12月31日～1月3日は休業）Sompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. (hereinafter “Sompo Japan Nipponkoa”) uses personal information regarding this insurance claim in order to judge insurance underwriting or payment, to perform this contract, to provide relevant services, to introduce or provide products and services that our company offers such as non-life insurance or to conduct questionnaire, and acquires, uses, provides or registers such personal information in so far as the following items ① to ④ are concerned and to the extent that our company needs it for the business purposes.company, etc.) in order to enter into a reinsurance contract or receive payment of a reinsurance claim, etc.(including insurance agencies), insurance brokers, medical institutions, parties related to claim or payment of insurance money, or other related parties.③Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to a reinsurance company, etc. (including provision from the reinsurance company, etc. to another reinsurance ①Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to, or accept provision of the information from, an outside service provider of Sompo Japan Nipponkoa’s business ④Sompo Japan Nipponkoa may provide the information to its group company or partner company, and may introduce or provide products, etc. that such a company ②Sompo Japan Nipponkoa may provide or register the information to or with, or accept provision of the information. from, The General Insurance Association of Japan, Non-Life Insurance Rating Organization of Japan, other non-life insurance companies or other related parties for the purpose of sound management of the Insurance system.offers.Sompo Japan Nipponkoa does not use healthcare or other special non-public information (sensitive information) for any purpose, except as conditionally permitted under the Enforcement Regulations of the Insurance Business Law in Japan. For Sompo Japan Nipponkoa’s declaration of personal information protection, group companies, partner companies, etc., please visit Sompo Japan Nipponkoa’s official website (http://www.sjnk.co.jp/) or contact the following contact.Contact for inquiries: Sompo Japan Nipponkoa Customer CenterTel: 0120-888-089Reception hours: Weekdays: 09:00 a.m. to 08:00 p.m.Weekends/holidays: 09:00 a.m. to 05:00 p.m. (closed from December 31 to January 3)〈２〉医療機関の提供および事故調査に関する同意 AUTHORIZATION FOR MEDICAL RECORDS AND INFORMATION ON THE CASE被保険者を診療または治療したすべての病院、医師および関係者、または本件事故に関する諸機関および関係者が、損保ジャパン日本興亜またはその指名する者に、被保険者に関するすべての疾病、傷害または事故の記録を提供することを承認します。なお、本書の写真複写も同じ効力があるものと認めます。I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, or any government authority or other person who is related to the accident, to furnish Sompo Japan Nipponkoa or its authorized representative with any and all information or document with respect to any sickness/injury or accident. I accept that a photocopy of this authorization shall also be considered as effective and valid as the original.〈３〉キャッシュレスメディカルサービスに関する委任・同意 AUTHORIZATION FOR CASHLESS MEDICAL SERVICE病院にてキャッシュレスメディカルサービスの提供を受けた場合には、その治療費用についての保険金請求を病院または医師に委任します。その治療費用が当該保険で支払対象外と判明した場合には、当該治療費用を遅滞なく病院・医師（または損保ジャパン日本興亜）に支払うことを誓約します。When "CASHLESS MEDICAL SERVICE" is provided for me by the hospital or medical provider, I authorize the hospital or medical provider to make an insurance claim for the medical expenses for my treatment. In case the medical expenses turn out not to be payable under insurance policy, I pledge myself to pay such medical expenses as not covered under the insurance policy to the hospital or medical provider (or to Sompo Japan Nipponkoa) without delay.〈４〉他の保険契約等の保険金請求に関する同意 AUTHORIZATION FOR INSURANCE CLAIMS FROM OTHER POLlCIES同一の損害または費用に対して、支払責任を負う保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問いません。以下同様とします）から、保険契約等で定められた保険金等の額を超えて支払を受けた場合には、その超えた額を損保ジャパン日本興亜または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します（損保ジャパン日本興亜または他の保険契約等の損害保険会社・共済等から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います）。また、他の保険契約等がある場合、損保ジャパン日本興亜がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、損保ジャパン日本興亜の負担すべき部分（他の保険契約等がないとする場合に各損害保険会社・共済等が支払うべき保険金等の額の合計額に対する損保ジャパン日本興亜の支払うべき額の割合をてん補損害額に乗じて得た額）を超えて支払った額を求償することに同意します。I agree that if I receive payments such as insurance payouts that exceed the amount of insurance money, etc., stated in the policy under which this claim is made or in any other policies, etc., (insurance contracts■■mutual aid contracts or any other contracts under whatever name they are known and under which payouts■■etc., are made to cover the same damage or cost; and the same applies in this contract) for the same damage or cost, I shall repay, without delay, the amount exceeding the insurance money, etc., to Sompo Japan Nipponkoa or to the other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded. [lf Sompo Japan Nipponkoa, other non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded, specify procedures for such repayment■ I shall follow the procedures.]In the case of the existence of other insurance contracts, etc., I agree that Sompo Japan Nipponkoa may claim any excess of the amount it is obliged to payout from the non-life insurance companies, mutual aid associations, etc., with which the relevant insurance contracts, etc., are concluded.CLAMANT)フリガナフリガナ銀行 信託信金 信組農協 労金ゆうちょ銀行本書の記載内容が事実と相違ないことを確保険金請求にあたり、下記4項目について保なお、本書の写真複写も本書と同じ効力がI hereby make a claim for insurance bmatters mentioned below. A photocopy〈１〉個人情報の取り扱いに関する同意 AUTHORI損害保険ジャパン日本興亜株式会社（以下、「損保ジャビスの提供、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サー囲で、取得・利用・提供、または登録を行います。①損保ジャパン日本興亜が、上記業務のために、②損保ジャパン日本興亜が、保険制度の健全な運③損保ジャパン日本興亜が、再保険契約の締結やい、またはこれらの者から提供を受けることが行い、またはこれらのものから提供を受けるこす。）があること。④損保ジャパン日本興亜が、グループ企業や提携なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシ損保ジャパン日本興亜の個人情報保護宣言、グくださるか、下記の窓口までお問い合わせ願いお問い合わせ窓口：損保ジャパン日本興亜カス電話番号 0120-888-089受付時間 平日 午前9時～午後8時 土日祝日 午前9時～午後5時（1Sompo Japan Nipponkoa Insurance Inc. (hereinafterunderwriting or payment, to perform this contract, toinsurance or to conduct questionnaire, and acquires, uextent that our company needs it for the business purp①Sompo Japan Nipponkoa may provide the infor(including insurance agencies), insurance broke②Sompo Japan Nipponkoa may provide or regisNon-Life Insurance Rating Organization of Japsystem.③Sompo Japan Nipponkoa may provide the infocompany, etc.) in order to enter into a reinsuran④Sompo Japan Nipponkoa may provide the infooffers.Sompo Japan Nipponkoa does not use healthunder the Enforcement Regulations of the InsuFor Sompo Japan Nipponkoa’s declaration ofofficial website (http://www.sjnk.co.jp/) or contContact for inquiries: Sompo Japan NipponkoTel: 0120-888-089Reception hours: Weekdays: 09:00 a.m. to 08Weekends/holidays: 09:00 a.m. to 05:00 p.m. 〈２〉医療機関の提供および事故調査に関する同意 A被保険者を診療または治療したすべての病院、医師お保険者に関するすべての疾病、傷害または事故の記録I hereby authorize any hospital, physician, or otheraccident, to furnish Sompo Japan Nipponkoa or its aaccept that a photocopy of this authorization shall als〈３〉キャッシュレスメディカルサービスに関する委病院にてキャッシュレスメディカルサービスの提供で支払対象外と判明した場合には、当該治療費用を遅When "CASHLESS MEDICAL SERVICE" is provided ffor the medical expenses for my treatment. In caseexpenses as not covered under the insurance policy 〈４〉他の保険契約等の保険金請求に関する同意 A同一の損害または費用に対して、支払責任を負う保険ら、保険契約等で定められた保険金等の額を超えて支に返還します（損保ジャパン日本興亜または他の保険等がある場合、損保ジャパン日本興亜がその保険契約各損害保険会社・共済等が支払うべき保険金等の額のを求償することに同意します。I agree that if I receive payments such as insurance any other policies, etc., (insurance contracts■■mutumade to cover the same damage or cost; and the sainsurance money, etc., to Sompo Japan Nipponkoacontracts, etc., are concluded. [lf Sompo Japan Nicontracts, etc., are concluded, specify procedures foIn the case of the existence of other insurance contthe non-life insurance companies, mutual aid associa記入日(DATE)契約証・証券番号保険期間裏面の記入例をご10年 月 日２０14(YEAR) (MONTH) (DAY)保険金請求者JJ00012345672014年 月 日～ 2014 年 月 日(INSURANCE PERIOD)フリガナ金融機関ヒマワリ銀行 信託信金 信組農協 労金ゆうちょ銀行口座名義(カタ カナ）受取人ご住所(保険金ご請求者と同じ時はご記入は不要です)損害保険ジャパン日本興301_保険金請求書_表DIC198K00東京都千代田区損保 花子新・海外旅行保険／海外旅行総合保険／海外旅行傷害保険保険金請求書の記入例この用紙は、「保険金請求書」「個人情報の取扱いに関する同意書」「キャッシュレス治療サービス利用に関する委任・同意書」「他の保険契約等の保険金請求に関する同意書」「事故状況説明書」「診断書」となっております。「保険金請求書」「事故状況説明書」は記入例をご参照のうえ正確にご記入ください。「診断書」は治療を受けた場合、現地の病院で記入してもらってください。・海外旅行保険/海外旅行総合保険/海外旅行傷害保険保険金請求書 EW OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE■OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM】保険ジャパン日本興亜株式会社 行【 TO:SOMPO JAPAN NIPPONKOA INSURANCE INC.】害保険ジャパン日本興亜株式会社」は、損保ジャパンと日本興亜損保が2014年９月１日に合併して誕生した会社です。mpo Japan Nipponkoa Insurance Inc. is a new company which was launched by a merger of Sompo Japan Insurance Inc. and NIPPONKOA Insurance .,Ltd. on September 1, 2014.他の同種の保険契約がある場合には必ずご記入ください。同種の保険契約とは、海外旅行総合保険、新・海外旅行保険、海外旅行傷害保険、クレジットカードに付帯する海外旅行傷害保険、普通傷害保険、傷害総合保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険等をいいます。携行品損害保険金、傷害治療費用保険金をご請求の場合は、警察等、公的機関の証明書などをご提出ください。ご事情によりお取付けのできない場合は同行の添乗員もしくは第三者の証明が必要となります。損害額が100万円以下で賠償額を証する領収書等がある場合、被害者の方の氏名、賠償金の支払年月日、支払済みの賠償金額をご記入することにより、示談書にかえることができます。被保険者の方が署名・捺印してください。損害賠償額を証する領収書・振込証を添付してください。※保険金のご請求にあたり、当社にご提出いただいた書類（保険金請求書、診断書、領収書等）の原本については、ご返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください。保険金のご請求は、被保険者（保険の対象となる方）が必ずご自分でご記入、ご捺印ください。未成年の場合は、親権者または後見人の方が、ご記入、ご捺印ください。海外で保険金をご請求される場合、パスポートと同じサインをお願いします。保険金振込指図欄のご記入に相違がありますと、照会等のためにお振り込みが遅れることがありますので、お間違えのないようご記入ください。新・海外旅行保
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